Хламидиоз

Мочеполовые хламидиозы

Группа заболеваний и синдромов, вызываемых Chlamydia trachomatis, характеризуются непосредственными многоочаговыми поражениями мочеполовой системы с последствиями (влияние хламидиоз на репродуктивную функцию, потенциальная опасность стать источником хламидийных инфекций (хламидиоза) другой локализации, в том числе перинатальных).

Этиология хламидиоза

Возбудителем мочеполовых хламидиозов является Chlamydia trachomatis — неподвижные, коккоподобные, граммотрицательные облигатные внутриклеточные микроорганизмы. В системе классификации хламидий выделяют в самостоятельный порядок Chlamydiales, включающий одно семейство Chlamydiaceae, представленное одним родом Chlamydia, объединяющим два вида микроорганизмов: Ch. trachomatis и Ch. psittaci. К виду Ch. trachomatis отнесены патогенные дпя человека возбудители трахомы, урогенитоокулярных инфекций, лимфогранулематоза пахового, а также возбудитель мышиной пневмонии. Вид Ch. psittaci объединяет возбудителей пситтакоза (орнитоза), пневмоний, аборта, полиартритов, энтеритов, конъюнктивитов, энцефалитов у домашних и диких животных. Эти микроорганизмы первично воздействуют на животных, но зоонозные хламидиозы встречаются и у человека. Хламидийная инфекция поражает главным образом мочеполовую систему. Вместе с тем чрезвычайно важным является установление этиологического фактора, который приводит к поражениям и дыхательных органов. Поэтому большой теоретический и практический интерес представляет выделение нового штамма Ch. pneumoniae. Он становится причиной хламидийных пневмоний у человека. Больных с повышенным уровнем антител к этому штамму можно отнести к группе риска но заболеваемости инфарктом миокарда, причем она выше, чем в группах с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний с гликогеновой матрицей, в которой находятся хламидии. Основными формами хламидии являются элементарные и ретикулярные тельца (инициальные тельца), промежуточные, выявляемые в цикле развития, — определяются как переходные, или промежуточные, тельца. Эти формы имеют ультраструктурные, биологические и функциональные отличия, сходные у разных хламидии при одинаковых условиях их существования. Хламидии быстро инактивируются при повышении температуры. Патогенность их полностью утрачивается при нагревании в течение 10 мин при 60 °С. В то же время хламидии сохраняют вирулентность в течение нескольких лет при температуре от -50 до -70 °С. При лиофилизации хламидии их инфекционность значительно снижается, однако при высушивании на воздухе некоторые микроорганизмы могут сохранять ее в течение длительного времени.

Пути передачи хламидиоза

Пути передачи. Заражение происходит половым путем. Внеполовая передача хламидийной инфекции (через загрязненные инфицированным отделяемым руки, белье и др.) существенного эпидемиологического значения не имеет, хотя его также необходимо учитывать. Четко установлена высокая частота инфицирования хламидиями (более 50 %) новорожденных при прохождении их через инфицированные родовые пути, а также внутриутробная передача инфекции.

Эпидемиология и общая патология хламидиоза

Эпидемиология и общая патология. Хламидийные инфекции были описаны много тысячелетий назад. Сведения о них содержатся в Ветхом завете, в древнекитайских и древнеегипетских источниках, где речь идет преимущественно о трахоматозном конъюнктивите, трахоме. Первые данные о морфологии хламидии (о цитоплазматических включениях) были получены в 1907 г. при открытии Z. Halberstadter и S. Prowacek первого представителя этой группы микроорганизмов — возбудителя трахомы. Вскоре аналогичные цитоплазматические включения были обнаружены в соскобах слизистых оболочек при заражении глаз у новорожденных, а также при цервиците у их матерей и уретрите негонококковой этиологии у мужчин. В 1957 г. в Китае была выделена культура хламидии от больных трахомой. Вскоре она была получена и из отделяемого половых органов. Благодаря методу культуры клеток исследование хламидии стало развиваться ускоренными темпами.

Вступая во взаимодействие с чувствительными клетками, хламидии проявляют себя активными паразитами, используя различные факторы патогенности. Проникнув в клетку, жизнеспособные хламидии обнаруживают свою строго специфическую активность, направленную против лизосом с окружающей их фагоцитарной вакуолью, ограниченной участком цитоплазматической мембраны клетки, отделившимся при поглощении фагоцитом возбудителя инфекции. Хламидии, таким образом, выключают важнейший защитный механизм клетки хозяина — фагоцитоз, обеспечивая себе возможность дальнейшего размножения в цитоплазматическом включении клеток макроорганизма.

В патогенезе урогенитальных хламидиозов, помимо непосредственного действия возбудителя на инфицированные клетки эпителия, выстилающего мочеполовые пути, и повреждения окружающих тканей гидролитическими лизосомальными ферментами, выбрасываемыми из инфицированных клеток в период размножения микроорганизма, токсического влияния продуктов аутолиза разрушенных клеток, существенное значение имеет токсическая активность, свойственная всем хламидиям. В результате размножения возбудителя и его патогенного действия в тканях развивается патологический процесс, отражающий в динамике уровень местных и общих защитных и компенсаторных реакций макроорганизма. На месте первичного очага возникают отек и гиперемия слизистой оболочки, нарушается целостность эпителиального слоя с частичной десквамацией эпителия, определяется лимфоидная субэпителиальная и более глубокая инфильтрация, формируется воспалительный экссудат, возникают функциональные нарушения. Локализация, степень выраженности и длительность этих патологических прояатений, а также их последствий определяют клиническую симптоматику и отражают форму инфекционного процесса и характер течения болезни. Хламидийная урогенитальная инфекция редко ограничивается локализацией в первичном очаге. Основной путь захвата новых «территорий» — последовательное поражение эпителиального слоя слизистой оболочки мочеполовых органов при трансканикулярном восходящем распространении инфекции. Признавая возможную роль предварительной сенсибилизации организма, особенно при восходящей инфекции, необходимо подчеркнуть, что разная интенсивность патологического процесса при первичном инфицировании мочеполовых органов зависит от степени вирулентности инфицирующего штамма и реактивности иммунной системы организма больного.

Хламидийная инфекция у мужчин и женщин наиболее часто проявляется после инкубационного периода продолжительностью от 5 до 30 дней и может вызывать широкий спектр патологии. Источник возбудителя урогенитальных хламидиозов — инфицированные хламидиями мочеполовые органы человека, представляющие собой естественную среду обитания этих патогенных микроорганизмов, размножающихся, как правило, в клетках столбчатых эпителиоцитов слизистых оболочек. У мужчин первично поражается мочеиспускательный канал, а затем и другие органы (предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек). Наиболее распространен первичный хламидийный уретрит, составляющий 35—60 % случаев негонококковых уретритов у мужчин, около 20 % из которых не обнаруживают клинических симптомов заболевания.

При запоздалом лечении или при недостаточно продолжительной терапии нередко развивается хронический пиелонефрит. Воспалительный процесс может протекать и остро. Попадание инфекции из мочевого пузыря в лоханки почек через просвет мочеточников возможно при нарушении динамики мочеотделения и застое мочи в мочевом пузыре и на протяжении всего мочеточника. Инфекция из мочевого пузыря может также поступать в лоханки при пузырно-уретральном рефлюксе. При наличии воспалительного процесса в месте впадения мочеточника в пузырь часть содержимого мочевого пузыря при его сокращении может вталкиваться в почечную лоханку. Хламидии, обитающие в мочеполовых органах и вызывающие местные воспалительные заболевания, являются также возбудителями офтальмохламидиоза, пневмонии и др. Установлена связь хламидиозов с нарушениями репродуктивной функции у мужчин и женщин. Проведенные нами исследования показали, что у 31,2 % мужчин, страдающих хламидиозом, наблюдаются нарушение половой потенции (ослабление эрекции, оргазма, преждевременное извержение семени) и бесплодие. У них отмечается выраженная патология спермы. При хламидийных эпидидимитах наблюдается олиго - и азооспермия. Хламидии могут прикрепляться к сперматозоонам и достигать не только маточных труб, вызывая их непроходимость, но и попадать в брюшную полость, обусловливая заболевания внутренних органов. У наших пациентов хламидии явились этиологической и патогенетической основой ряда экстрагенитальных поражений, таких, как поражения глаз (конъюнктивит), суставов (болезнь Рейтера), нервной системы (энцефалиты), внутреннего уха (кохлеарный неврит, поражение вестибулярного аппарата) и др.

В настоящее время Ch. trachomatis признана возбудителем многочисленных акушерских и гинекологических воспалительных заболеваний. Хламидии могут вызывать воспалительные процессы и за пределами половой сферы, напр, перигеиатит (синдром Фитца—Хью—Куртиса), периспленит и перинефрит в сочетании с сальпингитом, пельвиоперитонитом и др. Хламидии выявляют у 5—10 % пациенток гинекологических отделений, у 1— 8 % беременных, у 20—30 % женщин, которые являются на амбулаторный прием по поводу болезней, передающихся половым путем. Как правило, у женщин с частой сменой половых партнеров частота хламидийных инфекций очень велика. Напр, частота хламидийных цервицитов у женщин, имеющих беспорядочные половые сношения, в 20—25 раз превышает число случаев цервицита той же этиологии среди женщин, имеющих одного полового партнера и избегающих случайных половых связей.

Высок процент обнаружения хламидии в группе риска с частой сменой половых партнеров (у девочек-подростков — 39 %, беременных девочек-подростков — 47 %), а также у 30—40 % женщин, страдающих негонококковыми воспалительными процессами мочеполовой системы. При этом течение хламидийного процесса часто либо бессимптомное, либо малосимптомное. У инфицированных женщин чаще всего поражается канал шейки матки, после чего может возникнуть и восходящая инфекция, захватывающая матку, маточные трубы, яичники, а также брюшину. В случаях цервицитов хламидии являются возбудителями заболевания в 80 % всех случаев. Нередко у больных хламидийным цервицитом выявляют и другие микроорганизмы (гонококки, уреап лазмы). Одновременно в ряде случаев имеет место бактериальный (гарднереллезный, стрептококковый, стафилококковый и др.) вагинит. Цервипит хламидийной этиологии определяется у 12—60 % пациенток с негонококковыми воспалительными заболеваниями половых органов.

Хламидийная инфекция часто поражает шейку матки и мочеиспускательный канал одновременно. Причем у более чем 90 % женщин с положительными результатами исследований материала из уретры не наблюдается никаких симптомов. Низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, узкое влагалище, особенно у нерожавших женщин, создают условия для первичного инфицирования, нередко сочетающегося с заражением хламидиями парауретральных протоков и крипт. Хламидии из мочеиспускательного канала способны проникать в мочевой пузырь, вызывая цистоуретрит. Отмечена также возможность заноса хламидии с отделяемым из шейки матки в прямую кишку. По данным литературы и нашим наблюдениям, хламидийный проктит часто характеризуется клинически бессимптомным течением и определяется при обследовании с помощью лабораторных методов выявления хламидии.

Хламидийная инфекция может обусловливать эндометрит и сальпингит. Иногда может возникнуть поздний послеродовой эндометрит. При эндометрите или сальпингите хламидии могут быть обнаружены в отделяемом наружных половых органов, а также при диагностической лапароскопии. Хламидии — частая причиной сальпингита. По данным литературы, частота хламидийных сальпингитов составляет до 20 % от общего числа сальпингитов. Однако, поскольку клинические симптомы хламидийного сальпингита неспецифичны и слабо выражены, следует принимать во внимание и определенное число нераспознанных случаев заболевания.

Хламидийная инфекция, локализующаяся в женских мочеполовых органах, предрасполагает к возникновению патологии беременности, а также становятся источником возбудителей различных хламидиозов у новорожденных. Инфицирование половых путей беременных имеет важное эпидемиологическое значение как источник возбудителя перинатальных инфекций. Во время родов возможно инфицирование новорожденных хламидиями, что примерно в 40 % случаев приводит к конъюнктивиту и в 15 % — к пневмонии. У новорожденных наблюдают также воспаление среднего уха или инфекции носоглотки. Наряду с этим хламидийная инфекция шейки матки у матери может стать причиной хорионамнионита. В настоящее время доказана и внутриутробная передача инфекции. В таких случаях происходят преждевременный разрыв околоплодного пузыря, рождение недоношенного ребенка, снижение веса новорожденных, повышение перинатальной заболеваемости, детской смертности.

Офтальмохламидиоз у взрослых, протекающий по типу фолликулярного конъюнктивита, возникает, как правило, в результате переноса возбудителяиз мочеполовых органов в глаза через загрязненные выделениями руки и предметы туалета (платок, полотенце и т. п.). Хламидийная офтальмоин-фекция нередко становится первым показателем наличия у больного или его полового партнера клинически бессимптомно протекающей урогенитачьной инфекции той же этиологии. Урогенитоокулярный путь передачи инфекции может реализоваться и в водных резервуарах общественного пользования, а также при извращенных половых сношениях. Реже устанавливается перенесение инфекции непосредственно с глаза на глаз от больного к здоровому. При спорадической болезни Рейтера хламидии передаются половым путем, вызывая поражения половых органов (уретрит, простатит, цистит, эиидидимит, везикулит, цервицит, аднексит и др.), патологию суставов, и в ряде случаев — кратковременный самопроизвольно излечивающийся конъюнктивит. Путь распространения хламидии из мочеполовых органов в суставы определяется как «метастатический», а развитие суставной патологии рассматривается в связи с генетической предрасположенностью. По биологическим, в том числе и антигенным, свойствам хламидии, рассматриваемые в качестве индукторов этого заболевания, часто отличаются от большинства урогенитаньных штаммов, выделяемых при восиааительных процессах в мочеполовой системе.

Хламидии не относятся к представителям нормапьной микрофлоры человека. Их обнаружение указывает на напичие инфекционного процесса в различных органах и системах организма. В настоящее время идет процесс накопления данных о возможной этиологической роли хламидии в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы — атеросклероза и инфаркта миокарда. Хламидии являются этиологическими агентами целого ряда заболеваний, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений. Они могут вызывать воспаление среднего уха, носоглотки, быть причиной длительных воспалительных изменений пищевода, что приводит к эзофагиту у детей и взрослых. В ряде случаев у больных осложненными формами хламидиоза наблюдаются клинические признаки поражения ЦНС — менингит, менинго-энцефалит, патология черепных и периферических нервов, отмечаются симптомы астении и элементы соматогенной депресси (повышенная утомляемость, раздражительность) (И. И. Мавров, А. Г. Клетной, 2001).

Для урогенитальных хламидиозов и эпидемиологически связанных с ними хламидийных инфекций другой локализации, помимо манифестных проявлений характерно и бессимптомное течение. Так, бессимптомный хламидий-ный уретрит выявляется при профилактическом обследовании у 5 % предположительно здоровых мужчин. Инфицирование шейки матки хламидиями без каких-либо клинических симптомов цервицита установлено у 1—4 % обследованных женщин из контрольных групп. Существует некоторая взаимосвязь семейного положения с частотой урогенитальной инфекции, вызываемой хламидиями. Естественно, что при отсутствии такого фактора, как половая распущенность, у женатых и замужних снижается или ограничивается возможность развития инфекций, передающихся половым путем, в том числе и хламидийной. В то же время при урогенитальных хламидиозах, как и при других негонококковых инфекциях мочеполовых органов, корреляция с семейным положением наблюдается не всегда. У специалистов нет единого мнения о влиянии на интенсивность размножения хламидий и, соответственно, на тяжесть клинического течения урогенитальных хламидиозов таких факторов, как противозачаточные средства, менструальный цикл, беременность. В то же время известно, что в экспериментальных условиях тормонапьные препараты стероидного ряда способны активировать хламидийную инфекцию. При приеме внутрь контрацептивных препаратов в период между 1-й и 4-й нед. менструального цикла повышается частота выделения хламидий из шейки матки. По нашему мнению, важным фактором, способным оказывать влияние на активизацию хламидийной инфекции и ее распространение, являются смешанные урогенитальные инфекции, различные этиоэпидемиологические сочетания которых, как и формы их клинического проявления, требуют дальнейшего целенаправленного изучения. Значение урогенитальных хламидиозов, в том числе и смешанных инфекций, в инфекционной патологии человека определяется непосредственными многоочаговыми поражениями мочеполовой системы и их последствиями, влияющими на репродуктивную функцию, а также потенциальной опасностью стать источником хламидийных инфекций другой локализации, в частности перинатальных.

Клинические проявления хламидиоза

Клинические проявления. Клиническое течение мочеполового хламидиоза весьма разнообразно — от острых до асимптомных форм. Как у мужчин, так и у женщин хламидий вызывают воспалительные поражения мочеполовой системы, клинически напоминающие не гонококковые, а также другие воспалительные процессы мочеполовых органов. Урогенитапьная хламидийная инфекция наиболее часто принимает подострую, хроническую или персистентную форму, реже вызывает острые воспалительные процессы. Клиническая картина заболевания зависит от времени, прошедшего с момента инфицирования, топографии поражения и выраженности местных и общих реакций макроорганизма. Эти факторы обусловливают разнообразие клинических проявлений манифестных форм хламидийной инфекции, ее бессимптомное течение. В зависимости от локализации у мужчин различают хламидийные воспаления уретры, предстательной железы, придатков яичка, у женщин — канала шейки матки и других областей мочеполового аппарата. В большинстве случаев одновременно поражаются различные органы мочеполовой системы. Лиц с урогенитальной хламидийной инфекцией можно разделить на несколько групп. Для больных, у которых хламидиоз протекает остро, характерны симптомы в виде гиперемии слизистых оболочек мочеполовых органов, слизисто-гнойного отделяемого из уретры, влагалища. В ряде случаев отмечаются частые позывы на мочеиспускание. У пациентов с вялым и затяжным течением заболевания эти симптомы выражены значительно слабее, но слизисто-гнойные выделения есть всегда. Как правило, эти больные обращаются за медицинской помощью по собственной инициативе. Встречаются лица, у которых отсутствуют клинические симптомы, выделений из мочеполовых органов они не отмечают, не предъявляют и других жалоб. При самом тщательном клиническом обследовании мочеполового аппарата изменений в нем, как правило, не обнаруживают. Хламидий у них выявляют только при лабораторном исследовании, т. е. имеют место случаи носительства хламидной инфекции. Различают впервые возникшую хламидийную инфекцию и повторяющуюся (реинфекция). У значительного числа бальных хламидиоз сочетается с другими заболеваниями (гонорея, трихомониаз и т. п.). Некоторая специфика проявлений, течения и распространения хламидий-ной инфекции, развития осложнений обусловливает целесообразность раздельного рассмотрения урогенитальных хламидиозов у мужчин, женщин и детей.

Диагностика хламидиоза

Из-за сходства клинических проявлений воспалительных процессов в мочеполовой системе различной этиологии, а также частоты смешанных инфекций той же локализации в первую очередь необходимо исключить гонорею, трихомоноз, микоплазмоз. Лабораторные исследования являются важнейшим компонентом комплексного обследования больных. С их помощью устанавливают этиологический диагноз, определяют тактику лечения и оценивают эффективность этиотропной терапии, осуществляют эпидемиологический надзор. В настоящее время для лабораторной диагностики мочеполового хламидиоза осуществляют индикацию (определение) хламидий непосредственно в пораженных клетках, выделение возбудителя и обнаружение хламидийных антител.

Лечение мочеполового хламидиоза

Мочеполовой хламидиоз. При мочеполовом хламидиозе применяют этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Результаты лечения зависят не только от своевременности установления диагноза заболевания, но и от тщательности и достаточной продолжительности терапии. На всех этапах лечения хламидиозов применяется комбинированная терапия, выбор средств и эффективность которой во многом определяются этиологией болезни и наличием осложнений. Используют те средства комплексной терапии, которые необходимы данному больному, в зависимости от локализации воспалительного процесса, характера патологических изменений и общего состояния организма.

Профилактика мочеполового хламидиоза

С учетом своеобразия и особенностей эпидемиологии и этиопатогенеза урогенитальных хламидиозов для профилактики их вполне пригодны организационные формы, принципы общих и индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, которые применяются и при других инфекциях, передающихся половым путем. Поскольку источником возбудителя является больной или инфицированный человек, передающий хламидийную инфекцию половым путем, профилактические мероприятия должны предусматривать лечение больных и санацию носителей, а также меры личной защиты от заражения. Экстрагенитальные хламидиозы могут быть также эпидемиологически связаны с урогенитальным источником возбудителя вследствие передачи инфекции через белье, предметы туалета, загрязненные руки, водные резервуары общественного пользования и т. п. Однако значение этих путей передачи ограниченно, поскольку урогенитальные штаммы хламидий вне клетки хозяина нестойки. Тем не менее при массовых медицинских обследованиях медперсоналу необходимо пользоваться 2 % раствором хлорамина, 70 % этанолом и другими антисептическими средствами. Оптимальные условия для профилактической работы создает диспансерный метод обслуживания больных. Строгий учет и диспансеризация заболевших, обследование сексуальных партнеров и выявление источников заражения, обязательное привлечение половых партнеров к лечению не только по клиническим, но и эпидемиологическим показаниям — необходимые предпосылки, на основании которых можно успешно бороться с распространением мочеполового хламидиоза. Рациональные методы профилактики способны значительно ограничить распространение урогенитальной хламидийной инфекции и максимально снизить ее тяжелые последствия.